ביטוח סיעודי

באופן אינסטינקטיבי, כאשר מדברים על ביטוח סיעודי, אנו חושבים על קשישים הזקוקים לתמיכה וסיוע בחיי היומיום. ואכן, התפתחותו של שוק  הביטוח הסיעודי נעוצה באורח החיים המודרני.ככל שתוחלת החיים עולה, עולה גם הסיכוי שלנו להגיע ביום מן הימים למצב סיעודי. אחד מכל שלושה מעל לגיל 65, עתיד להימצא במצב סיעודי, זמני או קבוע. אך ביטוח סיעודי מיועד לכולנו, צעירים כמבוגרים. ביטוח סיעודי הינו ביטוח חשוב מאין כמוהו. רבים הרוכשים ביטוח בגיל צעיר, נוטים לוותר על ביטוח זה, מתוך מחשבה כי לא יזדקקו לו. לצערנו, העולם מלא בסכנות וגם אדם צעיר נמצא בסכנה להגיע למצב סיעודי, בעקבות תאונות, מחלות ניווניות ועוד. חשוב לא לטמון את הראש  בחול ולהגן על עצמנו מקריסה כלכלית  במקרה של פגיעה המובילה למצב סיעודי. מצב סיעודי של אדם, עלול להקשות רבות על משפחתו- הן מבחינת זמן והשקעה בטיפול, והן מבחינה כלכלית.

‍

אז איך נקל על עצמנו ומשפחתנו, במקרה של מצב סיעודי, חס וחלילה?

כיום קיימים שלושה מסלולים לקבלת קצבה סיעודית, הנבדלים זה מזה באופן וברמת הסיוע:

ביטוח לאומי- חוק הסיעוד, חל רק על אדם הנמצא בביתו, הכנסתו נמוכה מהתקרה הקבועה בחוק וגילו גבוה מהגיל הקבוע בחוק.
המוסד לביטוח לאומי אינו מעניק קצבה, אלא מספק שירותים הנדרשים לחולה הסיעודי- מטפל למשך שלוש שעות ביום, חמישה ימים בשבוע. שירותים אלו ניתנים לאדם שעבר וועדה  רפואית ואיש מקצוע מטעם הביטוח הלאומי, הכיר בו כחולה סיעודי. החוק מתייחס גם לחולים במצב כלכלי קשה במיוחד, הזקוקים לאשפוז במוסד סיעודי וזקוקים לקצבה.

ביטוח באמצעות קופות החולים- ביטוח סיעודי אינו נכלל בסך השירותים הבסיסיים של הקופות. שירותי ביטוח סיעודי ניתנים במסגרת ביטוחים משלימים המוצעים על ידי קופות החולים, בתוספת של תשלום חודשי. לקופות החולים מסלולים שונים, אשר משתנים בתכיפות, ולכן יש לבחון היטב את הפוליסה והתנאים המוצעים, כדי לוודא כיסוי של מגוון צרכים עתידים, לפני שחותמים. חשוב לדעת כי לא כל חולה סיעודי יהיה זכאי לקצבה מקופות החולים. קופות החולים קבעו “מבחן זכאות”, הבודק מספר פעולות יומיומיות. רק במידה והחולה אינו מסוגל לבצע אותן, כפי שהוגדר, הוא יהיה זכאי לקצבה. זאת ועוד, בכל קופות החולים קיימת תקופת אכשרה לקבלת הביטוח, אשר משתנה בין הקופות. במידה ומצטרפים לביטוח סיעודי בקופת החולים, בגיל מבוגר, יש לקחת זאת בחשבון. עובדה חשובה שיש לקחת בחשבון, היא כי קופות החולים  אינן מתחייבות לתנאים קבועים במהלך ההתקשרות עימן. קופות החולים מחליפות את החברה המבטחת, אחת לשנה עד שלוש שנים. מהלך זה משפיע על הכיסוי הביטוחי של המבוטח, מבלי שיהיה מודע לשינויים שחלו. כך, יכול להיווצר מצב, שבו הכיסוי הנוכחי בקופת החולים, לא יהיה אפקטיבי עבורך. בנוסף, הפרמיה משתנה מעת לעת. שינויים בפרמיה, עלולים להביא למצב שבו ברגע הנחוץ לך ביותר, לא תוכל לעמוד בתשלומים, שכן המחיר עולה, ככל שעולה הגיל ותוחלת החיים. הכיסוי בקופות החולים ניתן לשינויים וזכויותיך אינן מעוגנות בחוזה משפטי, אלא בתקנון, אשר עלול להשתנות גם הוא. מציאות זו מכריחה אותך להיות כל העת עם אצבע על הדופק ולעקוב אחר השינויים שמבצעת הקופה. באם לא, אתה עלול למצוא עצמך במצב בו תזדקק לכסף, ותתבע אותו בהסתמך על המידע שהיה ברשותך ביום החתימה, ותגלה שכבר אינו רלוונטי וכעת אינך זכאי לאותם תנאים שבגינם רכשת את הפוליסה.

שים לב האם בקופת החולים אתה זכאי לפיצוי מיום הפיכתך לסיעודי ולמשך שארית חייך, שכן לרוב מכסות קופות החולים עד חמש שנים, במסגרת הביטוח הסיעודי. בנוסף, במקרה בו לא תוכל להמשיך לשלם את הפרמיה החודשית, לא תכיר קופת החולים בכסף שנצבר עבורך, וכספך יוותר בידי חברת הביטוח, ללא שום זכאות שלך.

ביטוח סיעודי בחברת ביטוח- ההתנהלות מול חברות הביטוח בעת מקרה תביעה, הינה שונה מאשר בקופות החולים. חברות הביטוח מעניקות פיצוי, בשונה מקופות החולים, שלרוב יעניקו למבוטח שיפוי (החזר כנגד קבלות). אינך נדרש להתרוצץ בין משרדים ולתעד כל הוצאה רפואית שנאלצת לעשות. בשוק פועלות חברות רבות המציעות שירותי ביטוח סיעודי. פוליסת ביטוח סיעודי פרטי, הינה חוזה מחייב אשר לא ניתן לעשות בו שינויים חד צדדיים, בשונה מקופות החולים. ההיצע גדול וחשוב לבחון לעומק כל הצעה. ישנן חברות המגבילות את תוקף הביטוח ומשך זמן הפיצויים, ישנו הבדל בהתייחסות להחרגות רפואיות ועוד.
כמובן, קיים הבדל בגובה התשלום החודשי הנגבה מן המבוטח.

‍

מה יקרה לכסף שהצטבר במצב בו לא תוכלו להמשיך לשלם את הפרמיה?

בנקודה זו קיים הבדל בין פוליסות של קופות החולים לבין פוליסות פרטיות. באם רכשת פוליסה בקופת החולים, והחלטת להפסיק אותה, אינך זכאי מקופת החולים לשום דבר וכספך יורד לטמיון. ברכישת פוליסה מחברה פרטית, נשמרות זכויותיך גם לאחר הפסקת התשלום. התנאים משתנים מחברה לחברה ובהתאם לפוליסה. עליך לבדוק לאיזה גובה החזר תהיה זכאי, במקרה של הפסקת הפוליסה. בשל הגיוון הרב, חשוב להפגש עם איש מקצוע מומחה, אשר מתמצה בדקויות הרבות ומכיר את החברות בשוק.

בבואך לבחור ביטוח סיעודי, שאל את עצמך:

? האם ישנה תקופת אכשרה? מה אורכה?
? האם קיימת הגבלת זמן על מימוש הפוליסה? כמה זמן?
? האם הפרמיה קבועה או משתנה? מה יהיו השינויים?
? מהי תקרת הפוליסה?
? כיצד אקבל את התשלום, במצב של הפעלת הביטוח?

היו מוכנים ליום צרה, וקבעו פגישה כבר עכשיו עם מומחה לביטוח סיעודי, שיסייע לכם בקבלת ההחלטה, העשויה להשפיע על חייכם ועל חיי משפחתכם, רבות ולאורך זמן.